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住院10天管吃管住只收300元(2)
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摘要：1. 允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。 2. 将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。 3. 挂床住院或将可门诊治疗的参
1. 允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。
2. 将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。
3. 挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。
4. 采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务的。
5. 违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。
6. 将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。
7. 协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。
8. 擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。
9. 弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。
10. 为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。
11. 将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。
12. 伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。
13. 使用虚假医疗费票据报销的。
14. 其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。（资料来源：基层医生公社、搜狐健康）
馨雨中医院涉及骗取医保资金行为，直到2016年8月才被发现。当年8月，浙江省审计厅在对馨雨中医院进行延伸审计时，发现了这家医院的掘金秘诀：仅2015年1月至2016年8月期间，该医院与医保结算的克林霉素与复方南星止痛贴两种药，就分别比医院购进台账多出了7562瓶与2137盒。后期侦查中，警方侦办进一步发现，该院不法行为总涉案金额达到50余万元。此外，警方调查发现，这家医院的医生还涉嫌通过开“阴阳处方”、虚假录入药品、替换药品、减少药品用量、虚增费用，以反复录入药品、虚增药品库存、随意开列电子处方等方式骗取国家医保基金。
凌家正对《方圆》记者说，接到相关部门的案情通告之后，金华市婺城区公安分局分管刑侦的施超前副局长立即抽调精干刑侦警力成立专案组，制订侦查方案，确定侦查方向，摸清犯罪线索。警方会同相关部门协同作战，从各个系统调出数据，经过半年的奋战，彻底弄清楚了该院从管理人员到医护人员集体参与诈骗医疗保险基金的犯罪事实。在调查过程中，警方发现，该犯罪团伙陈树生等6名主要嫌疑人盘踞金华已多年，根深蒂固；此案牵涉人员背景也比较复杂，涉及该医院的医生、护士、管理人员；取证工作也很艰巨，办案过程非常艰难，需要一点一点不断查证。
侦办期间，专案组成员的脚步遍及金华、东阳、义乌、宁波、杭州等多个地方。为提高办案质量，专案组侦查员还加强与社保部门沟通联系，排查参保人员医保配药数据异常情况，调阅参保人员门诊及住院记录，寻找涉案药品去向，深挖内幕，摧毁整个作案分子的进货与出货渠道。
历经努力，警方成功锁定了陈树生等6名主要犯罪嫌疑人，之后，通过间接了解他们的生活、出行习惯等情况，通过蹲守伏击等措施将6人抓获。经讯问，陈树生和其他5名同伙对其不法行为供认不讳。
非法获利数十万元
2018年8月14日，金华市婺城区法院开庭审理这起医保诈骗案，陈树生等6人被列为被告人。据悉，此次被婺城区检察院公诉的除了陈树生之外，还有两名参加疼痛科室经营的管理人、一名医生和两名护士。
据婺城区检察院公诉部门负责人介绍，相关部门从该医院审计出的多出来的药，是陈树生等人精心挑选、用于骗取医保基金的。
2014年，医院第一次与社保结算时，陈树生发现金华市社会保险事业管理局会给医院一个住院人次的定额标准，然后每个月先按照定额拨给医院，年底再清算，没用完的部分就会被扣回去。在“认真研究”了医保报销政策后，陈树生发现，每个病人住院费用控制在3300元至3600元对医院最有利，社保定额拨给医院的钱，年底就不会被扣回。但是每位病人的病情不同，怎么保证病人的医疗消费额都能达到这个标准，让医院最有利可图呢？
陈树生和科室里几个管理人员商量后决定，将药品虚开到病人头上。之所以选中克林霉素与复方南星止痛贴两种药，是因为它们单价贵，能使病人的住院费用达到3300元。而一系列贴心优惠政策，都是为了吸引病人住院，之后从医保报销中套钱。在住院期间，他们给病人使用的药品，大多是一些价格较低的替代药。
文章来源：《中国处方药》 网址: http://www.zgcfyzz.cn/qikandaodu/2021/0216/641.html
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